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中華工藝館網路購物信用卡傳真訂購單
>>>訂購人資料
姓名：
聯絡電話(日)／行動電話：
( ） ／行動電話：
傳真號碼：
信用卡簽名：
____________________________________(須與信用卡簽名相同)
信用卡卡號：
______________－_______________－________________－______________
信用卡到期年月日：
____________年_____________月（例:04/05即2005年04月）
信用卡別：
VISA
MASTER
JCB
信用卡識別碼：
□ □ □
請填入信用卡背面簽名處末3碼數字
>>>送貨資料
收貨人姓名：
同訂購人
其他：
收貨人聯絡電話(日)：
同訂購人
其他：
收貨人行動電話：
同訂購人
其他：
送貨地址：
發票種類：
二聯式
三聯式（勾選三聯式者，請詳填統一編號及發票抬頭）
統一編號：______________________ 發票抬頭： _________________________________
>>>訂購內容
訂購日期
_____年____月____日
貨號
單價
數量
小計
運費
(購物如未滿3000元，加收150元)
總計金額：新台幣_____ 萬_____ 仟_____ 佰_____ 拾_____ 元整
>>>商品送達時段
配合統一宅急便運送，請勾選送達時段：
中午前
12:00~17:00
17:00~20:00
【凡單次購買總計金額超過NT$3,000元以上者， 宅急便費用由本中心負擔】
填妥後請回傳：02-23937330 資料組 服務專線：02-23933655 分機 314、315